г. Москва "__" ___ 200_ г. Настоящий Акт составлен должностным лицом Управляющего жилым домом - __________________________________________________________________ (организация,должность и фамилия,и.о.должностного лица ) в присутствии: а) _______________________________________________________________ (фамилия,имя,отчество) адрес: ___________________________________________________________ паспорт: _________________________________________________________ (серия,номер,кем и когда выдан) доверенность: ____________________________________________________ (реквизиты нотариальной организации,серия,номер,дата оформления) являющегося пользователем (представителем пользователя) обследуе- мого помещения по праву __________________________________________ (собственности,социального найма,аренды) б) _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) адрес: ___________________________________________________________ паспорт: _________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) доверенность: ____________________________________________________ (реквизиты нотариальной организации,серия,номер,дата оформления) являющегося Заявителем (представителем Заявителя) о переустройстве помещения, смежного с обследуемым помещением. Обследовано помещение площадью _____ кв.м в виде _________________ (квартира,комната и т.д.) расположенного по адресу: ________________________________________ Установлено: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (характеристика отделочных покрытий, столярных изделий,оценка их состояния; наличие повреждений несущих и ограждающих конструкций, их сопряжений; состояние инженерного оборудования. Сведения приво- дятся с их привязкой к конкретным помещениям) Примечание: __________________________________________________________________ (если в обследуемом помещении произведено переустройство, имеется ли разрешение) Подписи: __________________ _________________ __________________ М.П. .