Приложение 2 к Регламенту
Лицевая сторона бланка
В Службу "одного окна" Мосжилинспекции по
________________ административному округу
(название округа)
От: _____________________________________
_________________________________________
(фамилия,и.о., д/юр.лица - должность)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(адрес,паспорт,тел., д/юр.лица-реквизиты)
ЗАЯВКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРЕУСТРОЙСТВА ПОМЕЩЕНИЙ В ЖИЛОМ ДОМЕ
ОБЪЕКТ ________________________ ________ ________ _______
ПЕРЕУСТРОЙСТВА: (ул./пер. и т.д.) (N дома) (N кор.) (N кв.)
ПОМЕЩЕНИЕ:_______________ __________________ ________
(жилое/нежилое) (N подъезда-код) (этаж)
+------------+ +--------------+ +----------+
ВИД ПЕРЕУСТРОЙСТВА: |П/ПЛАНИРОВКА| |П/ОБОРУДОВАНИЕ| |РЕК/РАБОТЫ|
+------------+ +--------------+ +----------+
(отмечает служба "одного окна")
+----------------------------------------------------------------+
| ЗАЯВЛЕНИЕ: |
| Прошу разрешить проведение переустройства помещений,|
| занимаемых по праву:__________________________________________,|
| (собственности, найма, аренды) |
| согласно приведенному перечню планируемых мероприятий (работ). |
| Данные о согласовании Заявки с заинтересованными лицами |
| подтверждены их личными подписями. |
| Обязуюсь обеспечить свободный доступ в помещение должност-|
| ных лиц для проверки хода работ, осуществить их в установленные|
| сроки и с соблюдением согласованного режима производства работ.|
| |
| __________ 200 __ г. ________________ _______________________ |
| (подпись) (расшифровка подписи) |
+----------------------------------------------------------------+
ПРИЛОЖЕНИЯ: NN листов в Пакете Заявки
+-----------------------------------------------------------------------------+-----------------------------+
| 1) Копии документов о правах на занимаемые помещения | |
| (заверяются нотариально или представляются с подлинниками) | ___________________________ |
| 2) Разрешение на изменение функционального назначения помещений | |
| (обязательны для проведения переоборудования помещений) | ___________________________ |
| 3) Копии плана помещений и экспликации (из БТИ) | |
| (подлинники-не позднее одного года от даты Заявки) | ___________________________ |
| 4) Проектная документация, согласованная в соответствии с распоряжением | |
| Мэра Москвы от 11.04.2000 N 378-РМ | |
| | ___________________________ |
| | |
| | ___________________________ |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------------+-----------------------------+
(продолжение на обороте)
.
Обратная сторона
бланка Заявки
ПЛАНИРУЕМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (РАБОТЫ):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ГАРАНТИРУЕМЫЙ РЕЖИМ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РАБОТ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
СОГЛАСИЕ НА ПЕРЕУСТРОЙСТВО:
(членов семьи Заявителя и
других лиц в соответствии с ЖК РФ)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Управляющий жилым домом:__________________________________________
(справочно) __________________________________________
__________________________________________
(наименование, адрес и контактный тел.)
==================================================================
ЗАПОЛНЯЕТ СЛУЖБА "ОДНОГО ОКНА" МОСЖИЛИНСПЕКЦИИ:
+---------+
Распоряжение/письменный ответ N _______ "__" ___ 200_г.| |
+---------+
Выдано: "__" ___ 200_г. (разр/отказ)
.
